음식점 위생등급 기술지원 신청서

신청인

업소명

영업신고번호(숫자만 표기)

제              -             호

신청인 성명

신청인 휴대전화

위생등급 지정여부

사업자등록번호(숫자만 표기)

□ 지정 전

(준비단계)

□ 지정 후

(연장대상)

-        -

업종                    (면적:         m2)

형태

□ 일반음식점

□ 휴게음식점

□ 제과점

□ 개별형

□ 프랜차이즈

영업장 소재지

위와 같이 음식점 위생등급 기술지원을 신청합니다.

년         월         일

신청인

(서명 또는 인)

한국식품안전관리인증원	귀하

문의

Tel.  043-928-0123, 0133

Fax. 0303-3444-2000

Mail. jmt@haccp.or.kr

첨부서류

1. 지정평가 신청 동의서 1부

2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부

뒷장의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서와 함께 작성하여 신청 바랍니다.

음식점 위생등급제 평가 신청 동의서

업 소 명 :

성    명 :             (서명 또는 인)

본인은 음식점 위생등급 기술지원 완료 후 연내 지정평가를 신청하며, 평가 신청 후 중도에 포기하거나 취소하지 않을 것을 동의합니다.

202 년     월     일

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

한국식품안전관리인증원은 “음식점 위생등급 기술지원 업무의 위탁” 사업과 관련하여 개인정보 수집·활용 및 제3자의 제공 동의를 구하오니 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	업소명, 영업신고번호, 대표자 및 신청자 성명, 연락처, 소재지
수집목적	「식품위생법 제47조의 2」식품접객업소의 위생등급 지정과 관련하여 기술지원 참여업소 현황 관리
보유기간	10년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조(보존기간) 기준)

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
동의를 거부할 경우 심사일정, 결과통지 및 법적사항 알림 등 정보제공에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역(필수사항)

제공처	식품의약품안전처 등 정부 부처
제공목적	법령 등에서 정하는 공공기관 소관업무 수행 실적 보고
제공항목	업소명, 영업신고번호, 대표자 및 신청자 성명, 연락처, 소재지
보유기간	10년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조(보존기간) 기준)

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
동의를 거부할 경우 정보제공에 따른 이익에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

- 홍보 및 마케팅을 위한 선택적 개인정보 수집․이용 내역

항 목	휴대전화번호, 업소전화번호
수집목적	국내·외 음식점 위생 안전 정책 동향, 음식점 위생 관련 뉴스, 전문정보, 교육(행사)알림, 음식점 위생등급 관련 홍보를 목적으로 합니다.
보유기간	2년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
동의를 거부할 경우 거부한 내용 관련 서비스에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

년    월    일

동의자  업    소    명 :

성          명 :                        (서명)

한국식품안전관리인증원장 귀중

식품접객업소 위생등급 지정신청서

※ 첨부서류는 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

60일

신청인

업소명

사업자등록번호

영업의 종류

(영업의 형태)

영업장 면적(㎡)

대표자 성명

생년월일(외국인의 경우 외국인 등록번호)

전화번호(휴대전화, 팩스)

전자우편

최초 영업 신고증 발급일

영업장 소재지

「식품위생법」제47조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제61조의2제1항에 따라 위와 같이 식품접객업소 위생등급 지정을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장	귀하
시·도지사
시장·군수·구청장

첨부서류

영업신고증 1부

수수료

없음

처리절차

작성		‣	접수		‣	평가		‣	지정		‣	통보
신청인			식품의약품안전처장 시·도지사 시장·군수·구청장			한국식품안전관리인증원			식품의약품안전처장 시·도지사 시장·군수·구청장			신청인