참여 신청서

사 업 명	과학벨트 기능지구 지원사업(창업캠퍼스)	사업년도	2021년(2차년도)
세부사업명	예비창업자 모집	프로그램

□ 신청자 일반현황

성명			연락처	010-0000-0000
현재 직업		연구원, 학생	이메일	abcv@gmail.com
창업(이력)여부		여 □ 부 □	창업예정지역	□청주 □세종 □천안
아이템명		아이템명
팀명		해당사항이 있는 경우 작성			팀원수	명
아이템의 현재 단계		□ 아이디어 구상 □ 개발착수 □ 시제품 제작 완료
창업관련 유사(기타) 지원사업 참여경험		□ 창업 아카데미 □ 창업 경진대회 □ 창업교육 □ 기타지원 및 참가( ) □ 없음
창업희망 분야	관련 기술	□기계 □전기/전자 □정보통신 □바이오의료 □섬유화학 □에너지자원 □소재 □식품 □지식서비스 □보건 □미용 □방송광고 □토목/건축 □기타( )
	제품 구분	□ 산업용 □ 전기/전자/통신용 □ 생활․가전용 □ 레저용 □ 의료용 □외식업 □ 기타( )

□ 아이템(제품) 개요(요약)

아이템(제품) 소개 및 생각한 이야기(필요성, 사용 대상 등),  필요기술, 사회적 경험(경력) 요약하여 작성 하고 구체적인 사항 등은 3장 이내 작성 뒷면에 첨부파일 사용 가능

개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 목적 : 과학벨트 기능지구 창업캠퍼스’ 운영에 필요한 정보 수집 및 이용

2. 수집하려는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 소속, 연락처, E- MAIL 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 참가신청서 제출일로부터 3년간 보관

4. 동의 거부 시 불이익 :  개인정보 제공ㆍ활용 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 창업캠퍼스 참가가 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다. □예  /  □ 아니오

위와 같이 사업을 신청합니다.

2021년    월    일

신청자 :                 (인)

충청대학교 산학협력단장 귀하